Por Sharon
Begley*
Los estadounidenses gastan unos US$ 10.000 millones anuales en antidepresivos,
según la consultora IMS Health. Suena extraño, pero la
impactante cifra no representa un pico de gasto relacionado con las
consecuencias de la debacle financiera: Estados Unidos mantiene un
crecimiento ascendente, aunque estable, de consumo de estos medicamentos
en los últimos años. Con o sin crisis, estas drogas se
venden como pan caliente. Si bien allí el uso de antidepresivos
es comparativamente mucho más elevado que en la Argentina, los
datos de consumo local de psicofármacos también son estables:
en 2009 se vendieron 27.293.353 antidepresivos, con una caída
de menos de 1 por ciento con respecto al año anterior y un promedio
anual que ronda la pastilla y media por habitante, también según
datos de IMS Health. El volumen de este segmento, en tanto, creció un
20 por ciento: de $ 660 millones en 2008, a 788 millones en 2009. Ya
nadie discute que estas pastillas son un verdadero hit local.
“En la Argentina, los antidepresivos están rodeados de una atmósfera
de patología mental, algo que está muy estigmatizado. Por eso,
muchas veces, los pacientes prefieren tomar ansiolíticos. La gente
los acepta más fácil, pero no son eficaces para tratar la depresión”,
asegura Silvia Wikinski, psiquiatra e investigadora del Instituto de Investigaciones
Farmacológicas del CONICET.
Según el INDEC, en 2008, 3,7 por ciento de la población
de entre 16 y 65 años –casi 1,5 millones de argentinos– consumieron
sustancias psicoactivas en la categoría “tranquilizantes” (“las
que se utilizan para calmar los nervios o para dormir que afectan al
Sistema Nervioso Central, por su efecto ansiolítico, sedante,
hipnótico y anticonvulsionante”). Hay más datos: “Es
probable que hasta un 10 por ciento de la población tenga en algún
momento de su vida un estado depresivo, que es una condición médica
que requiere tratamiento, no es estar triste o bajoneado. Y no todas
las personas reciben un tratamiento adecuado”, asegura Marcelo
Cetkovich, jefe de psiquiatría del Instituto de Neurología
Cognitiva (INECO). Sin embargo, Cetkovich no cree que el uso de antidepresivos
sea abusivo a nivel local, como sí lo es el de ansiolíticos.
A diferencia de lo que sucede en la Argentina, los pacientes estadounidenses
con depresión suelen recibir atención de médicos
clínicos, no de psiquiatras, los cuales escasean, sobre todo
fuera de las ciudades y particularmente los especializados en niños
y adolescentes. Pero más allá de que la Argentina sea
el país “psi” por antonomasia, y que las psicoterapias
suelen ser mucho más accesibles –y los pacientes están
mucho más dispuestos a utilizarlas–, el debate en EE.
UU. y el mundo vuelve a centrarse en la eficiencia concreta de los
antidepresivos. ¿Sirven o no sirven?
Como siempre, hay teorías para todos los gustos. Para algunos
especialistas su efecto no es mucho más eficaz que el de un placebo,
otros creen que lo más conveniente quizás sea mantener
a los pacientes en la ignorancia sobre sus efectos reales, sobre todo
para quienes esas sustancias representan su única esperanza.
En los más de 20 años que llevan las investigaciones con
antidepresivos, desde los antiguos tricíclicos y los nuevos ISRS
(inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina), con
nombres comerciales como Zoloft, Paxil y el abuelo de todos, Prozac,
con toda su progenie genérica, hasta los más novedosos
que también actúan en el nivel de la noradrenalina (Effexor
y Wellbutrin), los resultados demuestran que son útiles en casi
la tercera parte de los pacientes depresivos que los usan, hallazgo consistente
que es el argumento de un mantra ya conocido: “No hay duda de que
la seguridad y eficacia de los antidepresivos se sustenta en sólidas
evidencias científicas”, como escribió hace poco
Richard Friedman, profesor de psiquiatría del Colegio de Medicina
Weill Cornell, en un editorial publicado por The New York Times. Sin
embargo, en una investigación presentada el mes pasado en The
Journal of the American Medical Association (JAMA), el vocablo evidencias
va acompañado de un enorme asterisco. Es verdad que los fármacos
son eficaces en cuanto a que disipan la depresión de la mayoría
de los tratados, pero ese beneficio es apenas poco más notable
del que obtendrían si, a ciegas y como parte de un ensayo clínico,
los mismos pacientes tomaran una gragea de azúcar, el famoso “placebo”.
Conforme aumenta la población científica enfocada en el
estudio de la depresión y los fármacos que la combaten,
surgen más y más “evidencias” de que los antidepresivos
son, esencialmente, costosas pastillas para el aliento.
El efecto placebo (es decir, el beneficio médico que se obtiene
con una pastilla inerte o cualquier tratamiento ficticio) se basa en
la santísima trinidad de la creencia, la expectativa y la esperanza,
pero decirle eso a un individuo deprimido que recibe apoyo con antidepresivos
o que espera superar su problema con esas sustancias, es tanto como derrumbarle
el castillo de naipes. Explicarles que todo es una cuestión mental,
que el beneficio que creen experimentar es como la pluma que el famoso
elefante de Disney sujetaba con la trompa para volar (creyendo en que
era necesaria).
“No hay procedimiento médico que no vaya acompañado por un
efecto placebo. Hay gente que se mejora cuando le hacen una radiografía”,
afirma Wikinski, para quién la clave no es discutir que un componente
del efecto del antidepresivo es placebo, sino cuánto representa y qué beneficio
provoca a largo plazo. “Decir que el antidepresivo no sirve porque se le
da a un paciente un placebo es incorrecto, porque ese paciente cree que está tomando
un medicamento activo. No recetarle nada no es lo mismo que hacer un estudio
en el que la gente cree que está tomando un medicamento”, asegura.
En 1998, irving kirsch y guy sapirs-tein, investigadores en psicología
de la Universidad de Connecticut, revisaron 38 estudios patrocinados
por fabricantes que analizaban más de tres mil pacientes deprimidos.
Detectaron (como los estudios originales) que éstos mejoraban,
a veces de manera significativa, con el uso de ISRS, tricíclicos
e incluso inhibidores de la MAO, una clase de antidepresivos utilizada
ya en la década de 1950. Y dicha mejoría, demostrada en
infinidad de ensayos clínicos, es el fundamento de la generalizada
afirmación de que los antidepresivos realmente funcionan. No obstante,
cuando Kirsch comparó la mejoría de los pacientes que tomaban
fármacos contra la de quienes tomaban placebos (los ensayos clínicos
suelen comparar la sustancia experimental con material inerte), la diferencia
fue minúscula. Las poblaciones que consumían placebos mejoraban
hasta 75 por ciento con respecto de los tratados con antidepresivos;
en otras palabras, tres cuartas partes del beneficio de los antidepresivos
está en el efecto placebo. “Nos preguntamos entonces qué sucedía”,
recuerda Kirsch, actualmente en la Universidad de Hull, Inglaterra. “Se
suponía que esas sustancias eran fármacos milagro que ofrecían
resultados tremendos”. ¿La consecuencia del estudio? La
cifra de estadounidenses que tomaban antidepresivos se duplicó al
cabo de una década, de 13,3 millones en 1996 a 27 millones en
2005.
Es indiscutible que esos fármacos ayudaron a decenas de millones
de personas y Kirsch de ninguna manera aboga porque los pacientes con
depresión suspendan sus medicaciones. Todo lo contrario. Sin embargo,
esas medicinas no son necesariamente la mejor opción inicial.
Por ejemplo, la psicoterapia ofrece resultados en casos de depresión
moderada, grave y muy grave; y aunque en algunos pacientes que combinan
la psicoterapia con un tratamiento inicial con antidepresivos a menudo
obtienen mejores resultados, el problema es que nadie sabe cómo
actúan los medicamentos. El estudio de Kirsch y ahora otros más,
concluyen que la mayor parte del efecto de los medicamentos se debe a
que los pacientes esperan que les ayuden y no estriba necesariamente
en una acción química directa en el cerebro, sobre todo
si no se trata de una depresión muy grave.
“La creencia de que los antidepresivos curan químicamente la depresión
es completamente equivocada”, aseguró en enero Kirsch, la víspera
de la publicación de su reciente libro The Emperor’s New Drug Exploding
the Anti-Depressant Myth.
Parte de la resistencia a los hallazgos de Kirsch se debe a su poco modesta
actitud —el autor no se granjeó muchos amigos
con el provocativo título del reportaje: “Dicen Prozac,
pero escucha Placebo”)— y tampoco inspiró confianza
el hecho de que los editores de la revista Prevention & Treatment
publicaran una advertencia en el artículo, diciendo que los autores
habían utilizado el metanálisis “de manera controversial”. “Los
metanálisis –que tienden a minimizar diferencias– apuntan
a responder si los tratamientos que tenemos son tan efectivos como pensamos.
Es probable que la alta ineficiencia de los tratamientos antidepresivos
se debe a errores de diagnóstico, pero también el inadecuado
cumplimiento de los tratamientos”, expresa Cetkovich.
Aunque los expertos saben que los antidepresivos son apenas mejores que
los placebos, pocos pacientes y médicos están enterados
de este hecho. Algunos médicos cambiaron sus hábitos de
prescripción, comenta Kirsch, pero cada vez más “responden
con indignación e incredulidad”. Cosa por demás comprensible.
Para empezar, la depresión es una enfermedad devastadora, mal
diagnosticada y peor tratada; y como es obvio, la comunidad médica
se niega a aceptar la posibilidad de que las sustancias utilizadas en
su tratamiento sean un fraude porque, en tal caso, ¿cómo
pueden ayudar a sus pacientes?
Pero hay otros dos elementos que contribuyen al rechazo de los hallazgos
de Kirsch (y ahora, de otros científicos). Primero, los defensores
estadounidenses de los fármacos no pueden creer que la Agencia
de Alimentos y Medicamentos (FDA) apruebe el uso de medicamentos ineficaces
(una explicación sencilla: la FDA requiere de dos ensayos clínicos
bien diseñados que demuestren que una sustancia es más
eficaz que un placebo. Dos y nada más —aunque haya muchos
otros estudios que desmientan dicha eficacia. Además, las dimensiones
de esa “mayor eficacia” no interesan, siempre que los resultados
tengan peso estadístico). Segundo, los médicos vieron con
sus propios ojos que los fármacos disipan las negras nubes que
abruman a muchos de sus pacientes deprimidos.
Sin embargo, como los médicos no tienen la costumbre de recetar
placebos, no poseen experiencia comparando cómo funcionan en sus
pacientes y por consiguiente, nunca aceptarán que un placebo sea
casi tan eficaz como una pastilla que cuesta cuatro dólares. “Cuando
recetan un tratamiento y funciona”, señala Kirsch, “la
conclusión es atribuir la cura al tratamiento”. De allí que
persista el generalizado refrán de que “los antidepresivos
funcionan”.
Las compañías farmacéuticas no disputan
las estadísticas agregadas de Kirsch, aunque señalan que
el promedio está compuesto por algunos pacientes que manifiestan
el efecto real del antidepresivo y otros que no. Como dijo un portavoz
de Lilly (fabricante de Prozac): “La depresión es una enfermedad
altamente individualizada” y “no todos los pacientes responden
igual a un tratamiento particular”. Además, agrega otro
representante de Glaxo-Smith-Kline (GSK; productor de Paxil), los estudios
analizados en el artículo de JAMA difieren de los estudios que
GSK presentó a la FDA cuando recibió la aprobación
para Paxil, “de modo que es difícil hacer comparaciones
directas entre los resultados. Este estudio contribuye a las abundantes
investigaciones que han contribuido a caracterizar el papel de los antidepresivos”,
que “junto con la asesoría y el cambio en el estilo de vida,
son una opción importante para el tratamiento de la depresión”.
Un vocero de Pfizer, creador de Zoloft, también citó la “abundancia
de evidencias científicas que documentan el efecto de los antidepresivos”,
y añadió que el hecho de que el efecto de los antidepresivos “suela
parecerse al del placebo” es “un asunto bien conocido por
la FDA, la academia y la industria”. Por último, hubo fabricantes
que señalaron que Kirsh y los autores de JAMA no estudiaron sus
marcas comerciales.
No obstante, el interrogante de si los antidepresivos tienen algún
efecto real es demasiado importante para ahuyentar a los investigadores,
y los impulsores de estas sustancias presentan argumentos cada vez menos
convincentes. El más reciente es que los antidepresivos son más
eficaces que el placebo en pacientes que padecen la depresión
más grave. Tal fue la conclusión del estudio JAMA publicado
en enero. Tras el análisis de seis grandes experimentos en los
que, como siempre, los pacientes deprimidos recibieron la sustancia en
estudio o un placebo, el efecto de la sal activa (es decir, adicional
al efecto placebo) fue “de inexistente a insignificante” en
pacientes con depresión ligera, moderada o incluso grave, y sólo
los pacientes con síntomas muy graves presentaron una mejoría
estadísticamente significativa con el fármaco. Estos pacientes
representan alrededor de 13 por ciento de los estadounidenses con depresión. “La
mayoría de las personas no necesita una sustancia activa”,
sentencia Hollon de la Universidad Vanderbilt, uno de los coautores del
estudio. “Para muchos, una pastilla de azúcar o una charla
con el médico es tan beneficiosa como el medicamento. En esos
casos no importa qué se haga; lo importante es hacer algo”.
Sin embargo, considera que la situación de los pacientes con depresión
muy grave es distinta. “Mi impresión personal es que el
efecto placebo hace mucho, pero en individuos con estados muy graves
o crónicos es difícil controlar el cuadro y los placebos
son poco adecuados”, concluye Hollon. Y la razón sigue siendo
un misterio, confiesa el coautor Robert DeRubeis, de la Universidad de
Pensilvania.
Otra duda: ¿Acaso los antidepresivos resultarían más
eficaces en dosis más altas? Por desgracia, en su estudio de 2002
Kirsch y colegas descubrieron que las dosis elevadas tienen casi la misma
eficacia que las dosis más bajas, pues la calificación
de la escala depresiva de los pacientes mejora de un promedio de 9.97
puntos a 9.57 puntos: diferencia que no tiene significación estadística.
Y no obstante, muchos tratantes aumentan la dosis cuando el enfermo no
responde a una dosis baja, y muchos pacientes informan sentirse mejor.
Pues también hay un estudio para esto. Cuando los investigadores
administraron una dosis superior a los sujetos que no respondían
a la terapéutica, 72 por ciento mejoró mucho y sus síntomas
disminuyeron 50 por ciento o más. ¿El problema? Sólo
la mitad de los pacientes recibió, realmente, una dosis mayor.
El resto, sin saberlo, recibió la dosis original “ineficaz”.
Así, es difícil explicar el 72 por ciento que mejoró mucho
con supuestas dosis más elevadas, excepto por un incremento en
sus expectativas: “El doctor elevó mi dosis, creo que me
sentiré mejor”.
Algo así podría explicar por qué ciertos pacientes
que no responden a un antidepresivo mejoran con una segunda o tercera
sustancia. Esto, que a menudo se describe como “correlacionar” al
paciente con el medicamento, pareció quedar confirmado en un estudio
federal estadounidense implementado en el año 2006 y denominado
STAR*D. A los pacientes que seguían padeciendo de depresión
luego de recibir un fármaco les dieron un segundo medicamento;
los que no mejoraron recibieron un tercer fármaco e incluso una
cuarta sustancia. En suma, no usaron placebos. A simple vista, los resultados
encendieron una llama de esperanza: 37 por ciento de los pacientes mejoró con
el primer medicamento, 19 por ciento con el segundo, 6 por ciento con
el tercero y 5 por ciento más con el cuarto (sin embargo, la mitad
de esta población recayó en menos de un año).
Resulta tentador analizar la capacidad del efecto placebo para aliviar
la depresión y anteponer un “sólo” en las indicaciones —por
ejemplo, las sustancias sólo actúan mediante el efecto
placebo. Sin embargo, nada hay de “sólo” en la respuesta
placebo, la cual puede ser muy perdurable, como reveló un estudio
de 2008: “La percepción generalizada sobre la brevedad de
la respuesta placebo en la depresión se fundamenta, en gran medida,
en la intuición y el pensamiento ilusorio”, escribieron
los científicos en Journal of Psychiatric Research. La fuerza
de la respuesta placebo hace enloquecer a las compañías
farmacéuticas porque dificulta mucho demostrar la superioridad
de un nuevo medicamento.
Se calcula que, un año cualquiera, 13.1 a 14.2 millones de adultos
estadounidenses sufren de depresión clínica; por lo menos,
32 millones padecen el trastorno en algún momento de la vida;
gran parte del 57 por ciento que recibe tratamiento (los demás
no se atienden) obtiene beneficios de la medicación; y a fin de
que persistan los beneficios, esos pacientes deben depositar toda su
fe en las pastillas. De hecho, el propio Kirsch advierte en su libro
(en negritas) que los pacientes que tomen tratamiento antidepresivo no
deben suspenderlo repentinamente, puesto que podrían experimentar
graves síntomas de abstinencia como calambres, temblores, visión
borrosa y náusea, amén de depresión y ansiedad.
Cada vez son más los científicos que creen que llegó el
momento de abandonar la política de “no preguntes y no respondo”,
y profundizar en las causas de la supuesta eficacia de los antidepresivos.
Quizá ya sea hora de revelar el misterio y averiguar en qué consiste
el truco mágico. En cuanto a Kirsch, insiste en la importancia
de saber que gran parte del beneficio de los antidepresivos depende del
efecto placebo y si los placebos mejoran a las personas, entonces es
posible tratar la depresión sin fármacos que conlleven
graves efectos secundarios, por no hablar del costo. Según él,
el reconocimiento general de que los antidepresivos no son efectivos
podría conducir a los pacientes hacia otras terapéuticas. “¿Acaso
la verdad no es lo más importante?”, pregunta. A juzgar
por los efectos de su trabajo, es difícil evitar la respuesta: “No
para todos”.
* Sharon
Begley es columnista de ciencia y editora
en jefe de la revista Newsweek. Fue columnista de ciencia
para The Wall Street Journal. Es autora del libro Entrene
su mente, cambie su cerebro y es coautora de The Mind
and the Brain, ha ganado varios premios por sus artículos
Depresion - Ansiedad - Fobias - Antidepresivos - Ansioliticos -
Fuentes:
Newsweek http://www.newsweek.com/id/232781
www.24con.com --Sarah
Kliff y Sebastián Catalano--
Instituto Gubel (Argentina) www.hipnosisnet.com.ar
Nota
Adicional por Sharon
Begley:
Se
ha logrado un progreso considerable desde que el neurocirujano
Wilder Penfield de la McGill University comenzara a ubicar
las funciones de varias partes del cerebro durante operaciones
a cráneo
abierto hace cincuenta años. Gracias a técnicas
no invasoras como la resonancia magnética nuclear
(RMN) y la tomografía de emisión de un
fotón (SPECT) ahora podemos localizar la interacción
de los cinco sentidos con el cerebro e identificar los
módulos que están activas durante un amplio
rango de actividades y emociones. Recientemente, hemos
aprendido como inducir el disparo de grupos específicos
de neuronas mediante campos magnéticos cambiantes
producidos por equipos de estimulación magnética
transcranial (TMS).
También comenzamos a entender
la química del cerebro durante ese período
que vio la introducción de la clorpromazina (Thorazine)
en 1950 para tratar la esquizofrenia, seguida rápidamente
de imipramina (Tofranil) para aliviar la depresión
severa, clordiazepoxida (Librium) para remediar la ansiedad
y el popular tranquilizante diazepam (Valium). Mayor
investigación sobre cómo actúan
estas drogas, la clorpromazina bloquea al neurotranmisor
dopamina, la imipramina amplifica la acción de
la norepinefrina y la serotonina, y el diazepam impulsa
al ácido gama-aminobutírico, otro neurotransmisor,
condujo al diseño de medicamentos mas eficientes
como la fluoxetina (Prozac), sertralina (Zoloft), paroxetina
(Paxil), fluvoxamina (Luvox) y citalopram (Celexa). Nuevas
drogas son desarrolladas cada año.
Todo esto es para
decir que comenzamos a tener las herramientas necesarias
para estudiar cual es la causa de las distintas formas
de estados alterados de la conciencia y que pasa en
el cerebro mientras éstos
ocurren. El rápido progreso de varios centros
de investigación y universidades en este área
ha dado lugar a la aparición de una nueva rama
de la neurología llamada “neuroteología”,
involucrando profesionales calificados y tecnología
avanzada en el estudio de lo que ocurre en el cerebro
cuando los humanos viven una “experiencia mística” y
de como ciertas prácticas rituales y drogas (enteógenos)
pueden facilitar o causar su aparición.
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